Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

Лапаротомия по волковичу дьяконову

Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

Подготовил студент 4 курса

Романюк Александр Алексеевич

1. При подозрении на ОА госпитализация в

хирургическое отделение.

2. ОА – показание к экстренному хирургическому

вмешательству,

при наличии

аппендикулярного

инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования консервативное лечение.

3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в

первые 2 часа с момента поступления в хирургическое

отделение.

4. При неясном диагнозе – диагностическая

лапароскопия или динамическое наблюдение не {amp}gt;6 часов.

5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной

формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию

применить невозможно или она дает неясные результаты,

а диагноз острого аппендицита исключить невозможно,

показана операция с диагностической целью.

6. Больные с осложненной формой острого

аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация)

должны быть подготовлены для операции в кратчайшие

сроки (при этом необходимо компенсировать не только

водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное

состояние,

сердечно-сосудистую

мочевыделительную системы).

7. Беременность не является противопоказанием к

операции при остром аппендиците (помнить: клиническая

картина заболевания может быть стертой).

Проведение лапароскопической аппендэктомии

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки.

Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска — возникновение нежелательных осложнений.

Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия — более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли.

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве).

Далее находятся соединительные волокна косой мышцы — они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Во время проведения операции хирург должен выполнять каждое действие предельно точно и аккуратно

Далее наступает следующая стадия — выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции.

При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить.

Есть два типа удаления аппендицита — антеградный и ретроградный.

Лапароскопически устраняют воспаление аппендикса всего за 1 час.

Существуют этапы лапароскопической операции:

  1. Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ — такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление — лапароскоп.
  2. Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
  3. После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

  • Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей — больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
  • Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
  • Иногда наблюдается открытие кровотечений — это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
  • Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%.

Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану.

Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка.

Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости.

Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками.

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Для подхода к слепой кишке и

червеобразному

отростку

предложены

различные разрезы передней брюшной

Волковича—Дьяконова—Мак

Бурнея

(McBurney)

Леннандера (Lennander)

Винкельмана (Winkelman)

Шеде (Schede)

и др.

При проведении оперативного вмешательства нужно учитывать возможность появления осложнений.

Самым распространенным типом отклонений в постоперативный период являются нагноения аппендицита, такое последствие можно встретить в 10% случаев. Кроме того, развивается перитонит и открываются кровотечения.

Провоцируется это расхождением или соскальзыванием швов, наличием спаек, тромбов. Возможны осложнения, такие как гнойные воспаления, образование абсцессов.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

  • Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
  • Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
  • Еще одно противопоказание — присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка.

6. Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке

разрез

Волковича—

Дьяконова—

Мак Бурнея

Параректальный

разрез Леннандера

Разрез

Винкельмана

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит.

Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии.

Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс.

8. разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея

При аппендэктомии и операциях на слепой

кишке чаще применяют косой разрез Волковича—

Дьяконова—Мак Бурнея.

Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят

параллельно паховой связке, через точку Мак

Бурнея, расположенную между наружной и

средней третью линии, соединяющей пупок с

правой передней верхней остью подвздошной

кости. Одна треть разреза должна располагаться

выше, две трети — ниже указанной линии.

Длина разреза должна быть достаточна, чтобы

обеспечить

широкий

доступ.

Чрезмерное

растягивание раны крючками травмирует ткани и

способствует нагноению.

разрез Волковича— Дьяконова—

Мак Бурнея

Лапароскопия: виды

  1. Экстракорпоральный. Его характеристика объясняется тем, что лапаротомия сначала помогает уточнить диагноз. Потом выясняют местоположение конца отростка и производят его захват с помощью зажима. Далее аппендикс извлекается наружу и зашивается. Такой метод эффективен при подвижности слепой кишки и малых размерах отростка.
  2. Комбинированный.

    Данный метод используют при малой длине брыжейки. Ее рассекают изнутри, а аппендицит вытаскивается на поверхность. Далее оперирование проводится по технологии процесса.

  3. Интракорпоральный. Самый распространенный способ при лапароскопии. В таком случае, все действия производятся внутри брюшной полости, при помощи специальных инструментов.

33. Линия разреза париетальной брюшины

После удаления отростка слепую кишку

укладывают на место и края рассеченной

брюшины

сшивают

непрерывным

кетгутовым швом.

Рану брюшной стенки зашивают наглухо,

если в отростке не было больших

деструктивных изменений.

Однако при ретроцекальном положении

отростка воспалительный процесс нередко

распространяется

забрюшинную

клетчатку. В таких случаях забрюшинное

пространство

необходимо дренировать,

лучше из дополнительного разреза со

стороны поясницы или через операционную

рану передней брюшной стенки.

Анальгетики

В период восстановления после операции пациенту назначают обезболивающие препараты

Постоперативное состояние больного зачастую сопровождает боль, особенно на шве.

Чтобы больному было не так больно, выписывают лекарства, которые помогут обезболить рану. Такими анальгетическими медикаментами служат таблетки и инъекции внутримышечно.

При стационарном периоде чаще используют уколы, а продолжить лечение дома можно с помощью таблетированных анальгетиков.

Источник: https://zdorov4ik.ru/laparotomiya-volkovichu-dyakonovu/

Операция при аппендиците

Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

При данном осложнении измененный воспалением червеобразный отросток срастается с прилегающими органами и образуется конгломерат, при разделении которого велика вероятность повреждения кишечника, большого сальника и прочих органов. При аппендикулярном инфильтрате проводится консервативная терапия и выбирается выжидательная тактика. Операция по удалению аппендицита проводится через 7-10 дней после рассасывания инфильтрата.

Техника операции

Удаление аппендицита может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Если при аппендэктомии по медицинским показаниям нельзя применять интубационный наркоз с миорелаксантами, то проводится местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина, которую, при необходимости, сочетают с нейролептанальгезией.

При легкой форме острого аппендицита (при которой операция непродолжительна) можно сделать масочный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Вырезание аппендикса выполняется традиционным или лапароскопическим способом. Какой именно доступ будет выбран, зависит от нескольких факторов.

Как правило, если операция проводится экстренно, то необходим широкий доступ, который дает возможность осмотреть большую область брюшной полости и исключить прочие патологии, способные вызвать подобную симптоматику. Выбор в пользу лапаротомии делается при атипичном расположении отростка, а также при выраженном спаечном процессе.

На фото справа шрам при лапароскопии, а слева шрам после традиционного разреза

Лапароскопия

Если для удаления аппендикса выбран лапароскопический доступ, то на передней брюшной стенке делается несколько небольших разрезов или (сейчас можно делать и через один прокол), через которые в брюшную полость вводят эндоскопические инструменты, позволяющие осуществлять медицинские манипуляции и визуально следить за ходом операции.

Такой способ хоть и является менее травматичным и требует меньше времени на послеоперационное восстановление, однако он ограничивает доступ и не позволяет провести осмотр большой площади брюшной полости. Можно ли проводить операцию таким, способом решает врач.

Операция включает в себя несколько этапов:

  • осмотр брюшной полости и выявление прочих патологий;
  • пересечение брыжейки;
  • лигирование и отсечение аппендикса;
  • обработка культи червеобразного отростка;
  • санация брюшной полости;
  • ушивание раны.

Традиционный способ

Чаще всего при неосложненном аппендиците делается косой разрез Волковича-Дьяконова. Он удобен тем, что соответствует проекции слепой кишки и при нем не рассекаются нервы и мышцы, соответственно, не нарушается их трофика и иннервация, что снижает риск образования в этом месте грыж, однако, доступ при таком разрезе достаточно ограничен.

Если отросток расположен атипично, распространился гнойный перитонит или есть вероятность, что гнойный экссудат появится из других органов или требуется более широкая ревизия органов брюшной полости, то делают разрез по Леннандеру. Поперечный доступ можно, при необходимости, расширить медиально, сделав пересечение прямой мышцы живота.

Во время беременности на первом триместре обычно выбирают доступ по Волковичу-Дьяконову, а во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда полный, поэтому, чем больше срок гестации, тем выше делают разрез. На поздних сроках у беременных разрез делают чуть выше подвздошной кости. Если диагноз вызывает сомнение или развился разлитой перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия.

Лапароскопия может быть применена только до 16-17 недели беременности.

При неосложненном аппендиците хирург делает косой (переменный) разрез в правой паховой области длинной в 7-8 см и послойно вскрывает переднюю спинку живота.

Сначала рассекают кожу, затем подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Параректальная лапаротомия по Лендеру предполагает разрез по краю прямой мышцы живота длиной в 8-10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, стенки влагалища.

Осложнения после удаления аппендицита

Края раны раздвигают острыми крючками. Становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, его приподнимают инструментом и делают в нем маленький разрез для того чтобы отслоить от мышц, а затем апоневроз рассекают на всей протяженности кожной раны.

После того как раздвинуты мышечные волокна, захватывают брюшину специальным пинцетом и приподнимают ее, чтобы просмотреть, не схватили ли орган вместе с ней, а затем ее разрезают.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то париетальную брюшину дополнительно предварительно обрабатывают новокаином. В ране по сероватому цвету, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков, лентам определяют слепую кишку. Её кладут на переднебоковую стенку живота и отгораживают марлевыми салфетками.

Зажимом захватывают брыжейку аппендикса и, накладывая зажимы, за несколько движений отсекают брыжейку отростка. После этого червеобразный отросток, который находится между двумя зажимами, отсекается. Слизистую ткань культи вырезанного отростка протирают дезинфицирующим раствором, а саму культю укладывают в стенку слепой кишки с помощью предварительно наложенного кисетного шва.

Придерживая концы кисетного шва, накладывают S-образный шов. Если аппендикулярный инфильтрат обнаружен только во время хирургического вмешательства, то червеобразный отросток не удаляется, а делается дренаж и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Концы раны брюшной стенки разводят тупыми крючками и слепую кишку возвращают в брюшную полость. После этого проводится ревизия брюшной полости (проверяется, герметичен ли шов, есть ли кровотечение из брыжейки, брюшная полость исследуется на присутствие крови или содержимого) и брюшную полость послойно закрывают.

Этапы операции при аппендэктомии

Детям до трех лет проводят лигатурную апендэктомию, то есть культю червеобразного отростка только перевязывают, но не погружают в слепую кишку.

Данный метод ускоряет время проведения операции, снижает риск разрыва стенки слепой кишки и изменения илеоцекального клапана (при наложении кисетного шва тонкая кишечная стенка может порваться, также врач может задеть близко расположенный у детей илеоцекальный клапан).

Мероприятия при осложнениях

Если из аппендицита гнойное содержимое проникло в брюшную полость, то кроме аппендэктомии необходимо провести первичную санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника, а также дренирование брюшной полости для последующих санаций. Делается срединная лапаротомия или разрез Волковича-Дьяконова.

После удаления аппендицита в случае паралитической кишечной непроходимости проводят назоинтестинальую интубацию. Затем делается промывание брюшной полости, необходимо полностью убрать гной и фибриновые пленки. После этого делают дренаж, обеспечивающий беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости, и ушивают операционную рану.

В большинстве случаев брюшную полость при аппендэктомии зашивают наглухо. Однако, к примеру, при перфоративном аппендиците, когда в брюшной полости есть выпот, то необходимо вставить тонкую резиновую трубочку, чтобы вводить внутрибрюшинно антибиотики.

Продолжительность вмешательства

Сколько длится операция по удалению аппендицита, зависит от нескольких факторов. Первое, что нужно учитывать это выбранный доступ в брюшную полость. Он может быть лапароскопическим и лапаротомическим, а сама аппендэктомия может быть трансвагинальной или трансгастральной.

Также на продолжительность операции влияет стадия аппендицита и возникшие осложнения. При неосложненном остром аппендиците длится операция 40-60 минут. Если гнойное содержимое проникло в брюшную полость и развился ограниченный перитонит, то дополнительно будет проводиться первичная санация, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости, на что потребуется дополнительное время.

В этом случае операция будет длиться не менее двух часов. В ходе операции могут быть обнаружены спайки, которые затрудняют доступ к необходимой анатомической области. Увеличить временные затраты может и атипичное расположение отростка и обнаружение других патологий в брюшной полости, например, грыжи, дивертикула, опухоли.

Около двух часов будет длиться оперирование, если больному меньше трех лет

Послеоперационный период

Ведение больных в послеоперационном периоде во многом определяет результаты оперативного вмешательства. Особенно это касается больных с деструктивными формами острого аппендицита. Активность больных после проведенной операции предупреждает формирование многих осложнений.

При неосложненных формах болезни состояние больных обычно удовлетворительное и в послеоперационный период в каком-либо специальном лечении человек не нуждается. После операции пациенту можно поворачиваться на бок, изменять положение тела, глубоко дышать, откашливаться, то есть не бояться повышения внутрибрюшного давления. Подниматься с кровати желательно постепенно.

В первый день больной может садиться в постели и немного ходить. Чтобы избежать пареза кишечника и ускорить восстановление нормальной работы пищеварительной системы, необходимо начинать ранее питание.

Больным назначается диета и можно употреблять только легкоусваиваемую пищу, которая не дает больную нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

А через шесть дней после хирургического вмешательства можно переходить на общий стол.

У большинства больных самостоятельный стул после аппендэктомии возникает только на 4-5 день. В первые двое суток обычно происходит задержка газов из-за пареза кишечника, данный симптом проходит, как правило, самостоятельно. У некоторых пациентов отсутствует самостоятельное мочеиспускание, поскольку они не могут мочиться лежа. В этом случае вставляется катетер.

В послеоперационный период могут возникнуть осложнения со стороны:

  • операционной раны (гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение шва, лигатурный свищ, кровотечение из раны в брюшной стенке);
  • брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, местный или разлитой перитонит);
  • желудочно-кишечного тракта (кровотечения, кишечные свищи, кишечная непроходимость);
  • сердечно-сосудистой системы (эмболия легочной артерии, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит);
  • дыхательной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс и гангрена легких, ателектаз);
  • выделительной системы (задержка урины, цистит, пиелит, нефрит).

О появлении каких-либо симптомов необходимо сразу же информировать лечащего врача

Осложнения чаще всего возникают, если операция на аппендицит проводилась на 2-5 день после возникновения клиники, поскольку патологический процесс уже вышел за пределы червеобразного отростка. Удаление аппендицита считается несложной операцией. Вырезание воспаленного червеобразного отростка может длиться 40-60 минут, если же возникли осложнения, то оперируют до двух часов.

Подготовка к хирургическому вмешательству требуется, если у больного есть сопутствующие патологии, например, сердечно-сосудистая недостаточность. Способы удаления воспаленного органа бывают различными, наиболее подходящий метод аппендэктомии подберет врач после изучения клиники, анамнеза и снимков больного.

Источник: https://vrbiz.ru/lechenie/operaciya-appendicite

Аппендэктомия: лапароскопическая, ретроградная, антеградная

Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима.

После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина.

Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима.

Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.

При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка.

Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается.

С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

  • При перитоните
  • Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
  • При неуверенности в гемостазе
  • Наличие периаппендикулярного абсцесса
  • Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
  • При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

  1. Кровотечение
  2. Инфицирование раны
  3. Послеоперационный перитонит
  4. Острая кишечная непроходимость
  5. Пилефлебит
  6. Абсцессы различной локализации
  7. Кишечный свищ

Источник: https://appteka.ru/kishechnik/appendektomiya

67. Оперативные доступы для аппендэктомии

Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

а)поВолковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основнойдоступ при аппендэктомии:

1.Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея(на границе между наружной и среднейтретями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описаннойлинии (параллельно паховой связке) так,чтобы треть разреза находилась выше, адве трети – ниже этой линии.

2.Рассекаем кожу, подкожная клетчатка,поверхностная фасция

3.Рассекаем апоневроз наружной косоймышцы живота и ее саму в верхнем углураны

4.Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннююи поперечную косые мышцы и входим впредбрюшинную клетчатку.

5.Разрезаем поперечную фасцию и париетальнуюбрюшину.

“+”доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация;2) проекция доступа соответствуетположению слепой кишки и аппендикса;3) меньше процент послеоперационныхгрыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б)параректальнаялапаротомия по Ленандеру:

1.Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцыживота (середина разреза приходится налинию, соединяющую обе передние верхниеости подвздошной кости – биспинальнуюлинию)

2.Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,поверхностную фасцию

3.Рассекаем переднюю стенку влагалищапрямой мышцы живота, мышцу сдвигаемкнутри

4.Рассекаем заднюю стенку влагалищапрямой мышцы живота вместе с брюшинойвыше линии Дугласа и поперечную фасцию,предбрюшинный жир и брюшину ниже линииДугласа.

“+”доступа: анатомичен. “-” доступа:ограниченный доступ; часто повреждаютсяэпигастральные сосуды, которые хирургне замечает

в) поперечнаялапаротомия по Винкельману:проводится поперечно на уровнебиспинальной линии:

1.Поперечный разрез кожи, подкожнойжировой клетчатки, поверхностной фасции

2.Рассекаем продольно передний листоквлагалища прямой мышцы живота

3.Прямые мышцы живота отводим кнутри

4.Рассекаем продольно задний листоквлагалища прямой мышцы живота

5.Рассекаем продольно поперечную фасциюи париетальную брюшину.

“+”доступа: многослойное закрытие раны ипрочный рубец (за счет прохожденияразрезов в двух перпендикулярныхплоскостях); “-” доступа: ограниченныйдоступ; трудоемкость при рассечении ипоследующем восстановлении прямых мышцживота.

г)нижняясрединная лапаротомия:от пупка до лонного сочленения (практическине применяется при аппендэктомии)

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля

Показания:восспаление червеобразного отростка.

Техникавыполнения аппендэктомии:

1.Доступ: чаще всего поВолковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею.Обезболивание: общее.

2.Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,апоневроз наружной косой мышцы живота.Внутреннюю косую и поперечную мышцутупо расслаиваем.

3.Кручками Фарабефа растягиваем рану,рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4.Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а)толстая кишка сероватого цвета, тонкая- серо-розовая; диаметр слепой кишкиболее широкий, чем тонкой, на ней естьгаустры и ленты.

б)в отличие от сигмовидной кишки ипоперечно-ободочной кишки, в слепойкишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в)червеобразный отросток находится уместа схождения трех линий на слепойкишке

5.Прошивание, перевязка и отсечениебрыжейки аппендикса: брыжейку отросткаперевязывают и рассекают междупоследовательно накладываемыми зажимамиКохера, начиная от верхушки к основанию.

6.Наложение кисетного шва на стенку слепойкишки у основания аппендикса: на основаниеотростка накладывают кисетный шов.

7.Перевязка основания отростка, егоотсечение и погружение культи в просветкишки за счет затягивания кисета:

а)на основание отростка накладывают зажимКохера

б)на передавленное место накладываюткетгутовую лигатуру, завязывают, концыее отсекают

в)дистальнее места перевязки на отростокнакладывают зажим Кохера

г)придерживая анатомическим пинцетомоснование отростка, его отсекают надлигатурой сразу же ниже наложенногозажима

д)культю смазывают иодом и погружают впросвет слепой кишки при одновременномзатягивании кисетного шва

е)для укрепления погруженной инфицированнойкульти аппендикса поверх кисетного шванакладывают еще Z-образныйшов

8.Ревизия брюшной полости: проверкагерметичности швов и отсутствиикровотечения из брыжейки, проверкатупфером брюшной полости на наличиекрови и содержимого

9.Слепую кишку опускают в брюшную полость,на рану брюшной стенки послойнонакладывают швы

Ретрограднаяаппендэктомия:

Показание:отросток фиксирован сращениями к заднейбрюшной стенки и выведение его в рануневозможно; аппендикс практически неимеет брыжейки

Техникаретроградной аппендэктомии:

1.Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2.Послойное рассечение передней брюшнойстенки

3.Слепую кишку выводят в рану и находятоснование червеобразного отростка

4.На стенку слепой кишки накладываемкисетный шов вокруг отростка

5.У основания отростка делают отверстиев брыжейке, отросток на этом уровнеперевязывают подведенной кетгутовойниткой.

6.Дистальнее места перевязки отростокзахватывается зажимом Кохера ипересекается, не отделяя от брыжейки испаек. Культя смазывается иодом.

7.Культя погружается кисетным и Z-образнымшвами.

8.Подтягивая за зажим, наложенный наотросток, его брыжейка перевязываетсяи пересекается между последовательнонакладываемыми зажимами Кохера, начинаяот основания к верхушке.

9.Ревизия брюшной полости, послойноеушивание раны.

Лигатурнаяапендэктомия:

Показанау детей до 3х лет: культю аппендиксатолько перевязывают, но оставляютнепогруженной в слепую кишку.

Методболее опасен, чем погружной, но имеетряд преимуществ: 1) ускоряет времяоперации 2) уменьшает опасность перфорациистенки слепой кишки из-за наложениякисетного шва (у детей кишечная стенкатоньше) 3) при наложении кисетного швавозможно повреждение илеоцекальногоклапана (у детей он расположен близкок основанию аппендикса), его недостаточностьили стеноз

УдалениеМеккелева дивертикула.

Меккелевдивертикул – остаток нередуцированногоductusomphaloentericus(соединяет подвздошную кишку эмбрионас желточным пузырем). Обычно расположенна 50-60 см от илеоцекального угла.

Клиническиможет проявляться: воспалением, кишечнымкровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb!Обнаруженный во время операции дивертикулМеккеля должен быть удален независимоот того, является он причиной заболеванияили нет.

Доступ:нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснованиедивертикуло узкое- удаление как при аппендэктомии:

1.Накладываем на основание дивертикулазажим

2.Отсекаем дивертикул на зажиме (сразуповерх него)

3.Поверх зажима взахлестку обвивной шов

4.Удаляем зажим и затягиваем обвивнойшов, поверх накладываем отдельныесерозно-мышечные швы.

Еслиоснованиеширокое- клиновидная резекция: дивертикулиссекается клиновидно между двумязажимами, края дефекта ушиваютсядвухрядным швом.

Еслиоснованиеочень широкое:резекция части кишки.

Источник: https://studfile.net/preview/5243447/page:23/

Разрез волковича дьяконова при аппендиците

Разрез волковича-дьяконова при аппендиците

Определение

Appendectomia — хирургическая операция по удалению червеобразного отростка.

Хирургическая анатомия селезенки

СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку.

В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку.

Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3—11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Форма. Наблюдаются различные формы слепой кишки: мешковидная, полусферическая, бухтообразная и коническая или воронкообразная (эмбриональная форма) (рис.1).

1. Формы слепой кишки.

а — мешковидная; б — полусферическая; в — бухтообразная; г — конусообразная.

Наиболее часто встречается полусферическая форма, реже — мешкообразная или бухтообразная.

Положение и проекция.

Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Варианты положения слепой кишки изображены на рис. 2.

2. Варианты положения слепой кишки.

1 — подпеченочное; 2 — подвздошное; 3 — тазовое.

Вершина слепой кишки чаще проецируется на середину паховой связки, реже она располагается на 2—3 см выше паховой связки.

Брюшинный покров. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и поэтому может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis (рис. 3), который ограничен снаружи складкой брюшины, plica retrocaecalis.

3. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 — recessus ileocaecalis superior; 2 — ileum (отсечена); 3 — recessus ileocaecalis inferior; 4 — ureter dexter; 5 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 — appendix vermiformis; 7 — recessus retrocaecalis; 8 — plica retrocaecalis; 9 — caecum.

Иногда между слепой кишкой и пристеночной брюшиной наблюдается брыжейка. В отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной брюшиной, вследствие чего слепая кишка теряет подвижность. В подобных случаях, например при аппендэктомии, ее невозможно вывести в операционную рану.

Синтопия. Спереди, а также слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал.

В тех случаях, когда слепая кишка переполнена содержимым или раздута газами, она оттесняет петли тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней, брюшной стенкой.

Иногда слепая кишка соприкасается с сигмовидной кишкой; это наблюдается в тех случаях, когда петля сигмовидной кишки смещается в правую подвздошную ямку.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6—5 см. Значительно реже отросток отходит от вершины слепой кишки. Длина его непостоянна.

Проекция, положение, синтопия. Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin.

biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак Бурнея) (рис. 4).

Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчревной областей.

4. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 — точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 5). В одних случаях он раслполагается кнутри от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза.

При этом спереди и снутри от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади — большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме того, с яичниками и маточными трубами.

В других случаях червеобразный отросток приподнимается кверху, иногда он соприкасается или припаян к нижнему листку брыжейки тонкой кишки. Нередко отросток лежит кпереди или кзади от слепой кишки.

В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.

5. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

1 — нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее (медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее (вентральное).

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиа-фрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон.

Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы.

Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3—4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена.

В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5—1 см.

В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

Показания к операции:

Показанием к операции является острый аппендицит, а также состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.

При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке (не позднее часа от момента установления диагноза); после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке (от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания)

Положение больного

На спине.

Обезболивание

Операцию обычно производят под местным обезболиванием. Наркоз применяют редко, причем главным образом у детей.

Оперативный доступ

Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея (McBurney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) и др.

При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея.

Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости.

Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca.

После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной.

При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

Разрез Винкельмана проводят поперечно на уровне linea biiliaca, частично рассекая переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Мышцу при этом отводят кнутри.

Техника операции

Аппендэктомия — одна из наиболее частых операций в хирургической практике.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом.

Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 5).

Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 6). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины.

Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 7). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис.8). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

5. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

6. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.

7. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

8. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (рис. 9).

Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (рис. 10).

В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины.

После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 11). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами.

Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 12).

9. Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.

10. Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.

11. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

12. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (рис. 13). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера.

Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 14). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 15), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 16).

Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (рис. 17).

13. Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.

14. Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.

15. Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

16. Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

17. Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость.

Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.

Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.

После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.

Источник: megaobuchalka.ru

Источник: https://autohelppro.ru/razrez-volkovicha-djakonova-pri-appendicite/

ЛечимЖКТ
Добавить комментарий